Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein.

Datenschutzhinweise

Informationen zur Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

 

Um fortzufahren, wählen Sie bitte eine der folgenden Möglichkeiten:

Anmeldung mit der BayernID

 

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Nach Drücken dieser Schaltfläche haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihre BayernID anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren.

 

Vorteile

  • Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie Ihre BayernID für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.
  • Das von Ihnen gewählte Formular wird mit den von Ihnen in der BayernID hinterlegten Daten automatisch befüllt.
  • Notwendige Unterlagen können Sie bequem über Upload-Felder hochladen und zusammen mit Ihrem Antrag digital einreichen.

Weiter ohne Anmeldung

 

Wenn Sie keine BayernID haben oder anlegen wollen, können Sie das Formular auch ohne Login benutzen.

 

Nachteil

  • Ihre Kontaktdaten müssen manuell eingegeben werden.
Vorgang fortsetzen

Sie können das nachfolgende Formular mit zuvor gespeicherten Angaben fortsetzen. Klicken Sie dazu auf Datei auswählen und suchen Sie die Datei mit den betreffenden Formulardaten auf Ihrem Computer.

Danach wählen Sie entweder Bürgerkonto Login oder Direkt zum Onlineformular aus.

 

Nachstehendes ist persönlich / von Erziehungsberechtigten zu beantworten.

Angaben zur Person:
Krankheit

Weitere wichtige Informationen:

Steckbrief / Merkblatt Hepatitis A

Familienmitglieder bzw. Wohngemeinschaft

Bitte tragen Sie hier ihre engen Kontaktpersonen ein (z.B. Haushalts- und/oder Sexualkontakte, 2 Wochen vor bis eine Woche nach Erkranungsbeginn) sowie enge Kontaktpersonen, die eine Gemeinschaftseinrichtung, Gesundheitseinrichtung oder ander Institutionen (z.B. Justizvollzug) besuchen oder hier tätig sind oder die beruflich mit unverpackten Lebensmitteln zu tun haben.

Nachstehendes ist zu beantworten:
Verzehrte Lebensmittel

Von Interesse sind Lebensmittel, die Sie in den 15 bis 50 Tagen vor Beginn Ihrer Erkrankung verzehrt haben. (gerne Kalender zur Hilfe nehmen)

Wahrscheinlich gegessen = Sie denken, dass Sie dieses Lebensmittel wahrscheinlich verzehrt haben oder regelmäßig verzeheren, sind sich aber unsicher, ob Sie dieses Lebensmittel im gefragten Zeitraum verzehrt haben

Gekaufte Tiefkühl (TK) Früchte (auch als Dekoration/Beilage)
Lebensmittel, die möglicherweise Tiefkühl (TK)-Beeren enthalten. (Eingefrorene Früchte aus dem (eigenen Garten) sind NICHT gemeint)
Weitere Früchte
Gekaufte frische Früchte (Früchte aus dem (eigenen) Garten sind NICHT gemeint)
Gekauftes Gemüse/ gekaufter Salat. ((Eingefrorenes) Gemüse aus dem (eigenen Garten) ist NICHT gemeint)
Fisch und Meeresfrüchte
Sonstiges
Einkaufsorte von Lebensmitteln für den Haushalt (für Lebensmittel, die in den 2 Monate vor der Erkrankung verzehrt wurden)
Sicherheitsabfrage

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