Infektionsschutz

Ermittlungsbogen für: Hepatitis A

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Hinweise

Angaben

Überprüfen und Absenden

Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein.

Datenschutzhinweise

Informationen zur Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

Um fortzufahren, wählen Sie bitte eine der folgenden Möglichkeiten:

Anmeldung mit der BayernID

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen für Privatpersonen. Nach Drücken dieser Schaltfläche haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihre BayernID anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren.

Vorteile

Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie Ihre BayernID für Online-Dienste aller Behörden nutzen.
Das von Ihnen gewählte Formular wird mit den von Ihnen in der BayernID hinterlegten Daten automatisch befüllt.
Notwendige Unterlagen können Sie bequem über Upload-Felder hochladen und zusammen mit Ihrem Antrag digital einreichen.

Weiter ohne Anmeldung

Wenn Sie keine BayernID haben oder anlegen wollen, können Sie das Formular auch ohne Login benutzen.

Nachteil

Ihre Kontaktdaten müssen manuell eingegeben werden.

Vorgang fortsetzen

Sie können Ihre bisher eingegebenen Daten auf Ihrem Computer speichern. So haben Sie die Möglichkeit, das Ausfüllen des Formulars zu einem späteren Zeitpunkt fortzusetzen. Um den Vorgang wieder aufzunehmen, klicken Sie bitte auf Datei auswählen und suchen Sie die Datei mit den betreffenden Formulardaten auf ihrem Computer.

Danach wählen Sie entweder Bürgerkonto Login oder Direkt zum Onlineformular aus.

Formularname

Nachstehendes ist persönlich / von Erziehungsberechtigten zu beantworten.

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

Vertrauensniveau

Postkorb Id

Angaben zur Person:

Anrede

Persönliche ID*

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Telefon*

Adresse*

Postleitzahl*

Ort*

Staatsangehörigkeit*

Geburtsland*

Einreisedatum BRD

Wohnhaft in EgU: Eine EgU ist eine Einrichtung zur gemeinschaftlichen Unterbringung (EgU) von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern nach § 36 Abs. 1 Nr. 4 IfSG. Bei diesen handelt es sich um Unterkünfte, in denen eine erhöhte Gefahr der Übertragung von Krankheiten besteht, weil diese Unterkünfte zu Wohn- oder Übernachtungszwecken dienen für eine Vielzahl von Personen, deren Möglichkeiten zu individueller Abgrenzung durch äußere Umstände eingeschränkt sind und die dadurch zwangsläufig in einen gesteigerten gegenseitigen Kontakt treten.

Beruf/Tätigkeit

Arbeitgeber/Einrichtung

Besuch von KITa/KiGA

Schule

Tätig in:

med. Einrichtung

Einrichtung zur Gemeinschaftsverpflegung

Lebensmittelbetrieb

Name der Einrichtung

Anschrift

Telefonnummer

Zusammenhang mit Kranken oder Krankheitsverdächtigen? Kontakt zu einer Person mit Gelbsucht oder bekannter Hepatitis A?*

Nein

Kontaktdaten der Person

Auslandsaufenthalt in den letzten 6 Monaten

Nein

Ort / Name

von

bis

Ort / Name

von

bis

Familienmitglieder bzw. Wohngemeinschaft

Bitte tragen Sie hier ihre engen Kontaktpersonen ein (z.B. Haushalts- und/oder Sexualkontakte, 2 Wochen vor bis eine Woche nach Erkranungsbeginn) sowie enge Kontaktpersonen, die eine Gemeinschaftseinrichtung, Gesundheitseinrichtung oder ander Institutionen (z.B. Justizvollzug) besuchen oder hier tätig sind oder die beruflich mit unverpackten Lebensmitteln zu tun haben.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Beruf/Tätigkeit

Firma/Einrichtung

Hausarzt

Haben Sie noch weitere Anmerkungen für uns?

Datenschutzhinweis

Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten und zu Ihren diesbezüglichen Rechten finden Sie in unserem Internetauftritt auf https://www.freyung-grafenau.de/dsgvo/. Alternativ erhalten Sie die Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten bei Ihrem zuständigen Sachbearbeiter bzw. Ihrer zuständigen Sachbearbeiterin.

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